Azhari Megamendung | FORM

Data Calon Santri Azhari IBS Megamendung

Keterangan Identitas Santri

Nama Lengkap

Nama Panggian

No NIK

No NISN

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Kewarganegaraan

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

Alamat

Kode Pos

Nomor Telp./HP

Jenis Tinggal

Anak Ke -

Dari Berapa Bersaudara

Status Anak

Bahasa Sehari-hari

Golongan Darah

Riwayat Penyakit Berat

Tinggi Badan

Berat Badan

Keterangan Pendidikan

Lulusan dari sekolah

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah

Lama Belajar

Sekolah Asal (jika pindahan)

Alasan Pindah

Keterangan Identitas Orang Tua/Wali

Data Ayah

Nama Ayah Kandung :

Tempat Lahir Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Agama Ayah

Pekerjaan/Jabatan

Penghasilan Perbulan

Alamat Rumah

Nomor Telp./HP

Nama Kakek dari Ayah

Data Ibu

Nama Ibu Kandung :

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Agama Ibu

Pekerjaan/Jabatan

Penghasilan Perbulan

Alamat Rumah

Nomor Telp./HP

File Upload

Foto

Max File Upload 3MB

Upload Bukti Pembayaran Formulir Pendaftaran

Max File Upload 3MB

Biaya Formulir Pendaftaran

MEMBAYAR BIAYA FORMULIR 
Ke Rek. Bank Syariah Indonesia
NO 7205715236 A.N Yayasan Moh Syairozi Dimyathi
RP. 600.000,-

PENDAFTARAN SISWA BARU

Data Calon Santri Azhari IBS Megamendung

Keterangan Identitas Santri

Keterangan Pendidikan

Keterangan Identitas Orang Tua/Wali

Data Ayah

Data Ibu

File Upload

Biaya Formulir Pendaftaran